2017年4月26日12時45分左右，位于沈本新城石橋子街道木蘭路62號遼寧東方人藥業(yè)有限公司車間、倉庫建設工程預留一車間廠房內，發(fā)生一起因地面塌陷墻倒塌，造成1人死亡2人受傷的事故。13時30分左右，收到事故報告后，高新區(qū)安監(jiān)局與高新區(qū)規(guī)劃建設環(huán)保局組織人員趕赴現(xiàn)場進行調查，同時，上報市安監(jiān)局和國家生產安全事故統(tǒng)計聯(lián)網直報系統(tǒng)中。
　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《遼寧省安全生產條例》等法律法規(guī)規(guī)定，成立了由分管安全生產工作的副主任為組長、由高新區(qū)安監(jiān)局牽頭、高新區(qū)紀工委監(jiān)察局、公安分局、工會、規(guī)劃建設環(huán)保局參加的“4.26”事故調查組，進行全面調查和善后處理工作。
　　事故調查組通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、詢問筆錄、綜合分析等方式，查明了事故原因，認定了事故性質，提出了對事故相關責任單位、責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況
（一）工程名稱：
　　遼寧東方人藥業(yè)有限公司車間、倉庫工程
（二）建設單位：
　　遼寧東方人藥業(yè)有限公司（以下簡稱：東方人），類型：有限責任公司（法人獨資），住所：本溪經濟開發(fā)區(qū)醫(yī)藥園區(qū)，法定代表人：李國成，注冊資本：人民幣陸仟伍佰萬元整，經營范圍：片劑、顆粒劑、散劑、合劑、丸劑生產；中藥材收購、中藥提?。ú缓瑖覍？仄罚?。
（三）監(jiān)理單位：
　　本溪市鑫榮工程建設監(jiān)理有限公司，類型：有限責任公司，住所：本溪市明山區(qū)一中街26棟1門，法定代表人：周廣鐘，注冊資本：人民幣叁佰萬元整，經營范圍：一般工業(yè)與民用建筑工程建設監(jiān)理等。
（四）設計單位：
　　本溪市建筑設計研究院有限公司
（五）勘查單位：
　　本溪市建筑設計研究院巖土工程公司
（六）施工單位：
　　東北金城建設股份有限安裝公司（以下簡稱：東北金城安裝公司），是東北金城建設股份有限公司（以下簡稱：東北金城）下屬公司。
　　東北金城安裝公司，經理邢汝新。性別：男，民族：漢，住址：沈陽市沈河區(qū)沈州路28-8號1-4-1

二、事故發(fā)生時間：2017年4月26日12時45分左右。

三、事故發(fā)生地點：沈本新城石橋子街道木蘭路62號遼寧東方人藥業(yè)有限公司車間、廠庫建設工程預留一車間廠房內。

四、事故類型：坍塌傷害事故

五、事故經過：
　　2017年4月26日12時30分午休后，瓦工班張啟武、牛和友、林景華、于景波、曹雪蓮共5人到預留一車間廠房干活（抹灰），當時，由張啟武、牛和友、林景華三人在地溝內已經砌好的墻上抹灰，于景波和曹雪蓮在地溝上干活。地溝截面圖如下:

　　大約12時45分左右，地溝（靠近大門）一側的地面塌陷，壓迫墻體倒塌，導致正在地溝下抹灰的張啟武、牛和友、林景華三人被埋。事故現(xiàn)場照片如下:

　　事故發(fā)生后，鄒本龍、于景波、陳希軍等工友合力將三人拉上來，土建工長趙繼洪撥打120，120來到后，對張啟武進行搶救，經搶救無效，確認死亡，牛和友、林景華送往醫(yī)院。

六、事故嚴重程度：一般事故

七、傷亡人員情況：

八、損失工作日總數(shù)：6000天。

九、本次事故經濟損失：80萬元左右（死者賠償70萬元）。

十、事故調查情況：
　　接到事故上報后，高新區(qū)安監(jiān)局等5部門共同組成事故調查組，對事故展開調查處理，管委會副主任任事故調查組組長。根據(jù)需要，事故調查組成立了兩個調查小組，一組負責該施工項目的內頁材料收集取證；一組負責現(xiàn)場勘驗和調查詢問等工作。
自5月3日到5月23日，共對施工單位東北金城公司、監(jiān)理單位鑫榮公司、建設單位東方人藥業(yè)公司等21人依法詢問調查。

十一、事故性質：
　　經調查，該起事故是由于施工單位、監(jiān)理單位和建設單位對施工現(xiàn)場安全管理不到位，企業(yè)安全生產主體責任落實不到位，企業(yè)領導安全生產職責履職不到位，施工現(xiàn)場負責人安全意識淡薄，現(xiàn)場安全管理不到位，施工過程中安全防護不到位而最終導致事故的發(fā)生，此次事故為生產安全責任事故。

十三、事故原因：
（一）直接原因
　　1.地溝深度1.5米以上，沒有采取相應的安全防護措施，導致溝側面坍塌，壓迫墻體倒塌，傷人致死。
　　2.無現(xiàn)場指揮人員，工人安全帽等防護措施佩戴不規(guī)范。
（二）間接原因
　　1.東北金城安裝公司作為施工單位，企業(yè)安全生產主體責任落實不到位，安全生產管理不到位，入場工人培訓不到位，安全責任制等規(guī)章制度落實不到位，事故工地應急預案不健全，無安全演練。項目經理、現(xiàn)場負責人、專職安全員不在事故現(xiàn)場監(jiān)督，臨時指定的安全員（無證）也不在現(xiàn)場監(jiān)管作業(yè)。該單位及相關管理人員沒有盡到管理責任，對事故的發(fā)生負主要責任。
　　2.鑫榮工程建設監(jiān)理有限公司，作為工程監(jiān)理公司，按照《建設工程安全生產管理條例》的有關規(guī)定，監(jiān)理公司應當對施工單位的施工組織設計和各項專項施工方案進行審查，在明知施工單位的現(xiàn)場安全管理存在隱患，僅下達了監(jiān)理整改通知單，沒有監(jiān)督整改，沒有真正履行安全監(jiān)理職責，也是導致事故發(fā)生的原因之一。
　　3.東方人藥業(yè)有限公司作為該工程的建設單位，對工程建設負總責。安全責任落實不到位，工地現(xiàn)場安全管理不到位，執(zhí)行法律法規(guī)不嚴格，也是事故發(fā)生的原因之一。

十四、預防事故重復發(fā)生的措施
　　為了認真吸取事故教訓，避免同類事故發(fā)生，建議采取以下措施：
　　(一)東北金城安裝公司要從這起事故中認真吸取教訓，嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，舉一反三，健全安全生產制度，完善安全管理體系，明確安全生產職責，加強對所屬人員和項目部監(jiān)督管理及檢查，配齊安全生產管理人員。工程施工必須落實相關技術保障措施，確保施工安全。東北金城要加強對下屬公司的監(jiān)督管理，督促下屬公司管理人員重視安全生產工作，履職盡責。
　　(二) 鑫榮工程建設監(jiān)理有限公司要加強對項目的管理，嚴格按照《建設監(jiān)理安全規(guī)范》的相關規(guī)定，認真履行安全監(jiān)理職責，加強對施工單位資質審核及施工現(xiàn)場的管理，不斷增強安全意識，及時查找施工現(xiàn)場的安全事故隱患，并督促施工企業(yè)及時整改到位。
　　(三)東方人藥業(yè)公司要進一步落實安全生產監(jiān)管責任，完善建設項目的相關手續(xù)及監(jiān)理合同，要切實加強現(xiàn)場安全施工管理，監(jiān)督施工單位嚴格遵守安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

十五、事故責任認定及處理意見
　　東北金城安裝公司是遼寧東方人藥業(yè)有限公司車間、倉庫工程的施工單位，依法對該工程負有全面管理職責。由于該公司疏于管理，沒有認真依法履行職責，對事故發(fā)生負有主要管理責任，其它單位負有相關責任。此次事故暴露出責任單位在建設過程中安全管理、教育培訓等方面存在缺陷，為吸取事故教訓，堅持事故處理“四不放過”原則，現(xiàn)對這起事故責任單位和相關責任人作出如下處理建議：
　?。ㄒ唬┙ㄔO單位
　　1.呂飛。遼寧東方人藥業(yè)有限公司副總經理（企業(yè)負責人）呂飛是該工程甲方管理負責人，應依法對該工程的施工單位實施安全工作監(jiān)督管理，對于事故發(fā)生負有領導責任，建議給予通報批評。
　　2.崔國峰。遼寧東方人藥業(yè)有限公司設備部副經理（倉庫建設工程工地負責人）崔國峰是該工程甲方現(xiàn)場負責人，應依法對該工程的施工單位實施安全工作監(jiān)督管理，依法履行相應合同，但該負責人沒依法履行職責，重工程質量，輕安全管理，對事故負有管理責任，比照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(中華人民共和國監(jiān)察部、國家安全生產監(jiān)督管理總局令第11號令)等法律法規(guī)規(guī)定，建議給予警告處分。
（二）監(jiān)理單位
　　1.溫憲斌。鑫榮監(jiān)理公司項目總監(jiān)溫憲斌，是該監(jiān)理工程項目的安全生產主要責任人，對監(jiān)理李鵬履職不力情況失察，沒有依照規(guī)定履行監(jiān)理職責，對本次事故負監(jiān)理不到位責任，建議通報批評。
　　2.李鵬。鑫榮監(jiān)理公司項目監(jiān)理李鵬，作為工程現(xiàn)場監(jiān)理，沒有依照規(guī)定有效履行監(jiān)理職責，對該工程項目安全隱患失察，工地疏于監(jiān)理，比照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(中華人民共和國監(jiān)察部、國家安全生產監(jiān)督管理總局令第11號令)等法律法規(guī)規(guī)定，建議給予警告處分。
（三）施工單位
1.東北金城安裝公司。該公司是事故項目工程的安全生產責任單位, 對安全生產負全面責任。該單位忽視安全管理，其項目負責人，施工現(xiàn)場管理不到位，對作業(yè)人員安全教育培訓不到位（大多是項目負責人及班組長口頭教育為主），造成事故發(fā)生時現(xiàn)場無人指揮。
（1）違反《建筑法》第四十六條“建筑施工企業(yè)應當建立健全勞動安全生產教育培訓制度，加強對職工安全生產的教育培訓；未經安全生產教育培訓的人員，不得上崗作業(yè)”。 
（2）違反《建設工程安全生產管理條例》第二十一條“施工單位主要負責人依法對本單位的安全生產工作全面負責，施工單位的項目負責人應當由取得相應執(zhí)業(yè)資格的人員擔任”。
（3）違反《建設工程安全生產管理條例》第二十八條“施工單位在施工現(xiàn)場入口……基坑邊沿等危險部位、設置明顯的安全警示標志。安全警示標志必須符合國家標準”。
（4）違反《建筑地基基礎工程施工規(guī)范》 第六條：6.2.1項“深度超過1.5米的基坑周邊須安裝防護欄桿”、6.2.3項“基坑內應有專用坡道或梯道供施工人員上下”、6.3.9項“除基坑支護設計要求允許外，基坑邊1米范圍內不得堆土、堆料、放置機具”、6.3.4項等法律法規(guī)規(guī)定。
（5）根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款“發(fā)生一般事故的處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”.
綜合以上條款，對東北金城安裝公司處以二十萬元的處罰。
2.東北金城建設股份有限公司。東北金城建設股份有限公司是東北金城安裝公司上級公司，對下屬單位監(jiān)管不力，給予通報批評。
3.邢汝新。邢汝新是東北金城安裝公司負責人，應該依法履行安全管理職責，定期聽取工作匯報，定期檢查，定期指導下屬項目部的安全生產工作，履行企業(yè)安全生產第一責任人職責不到位， 按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第三十八條“事故發(fā)生單位主要負責人未依法履行安全生產管理職責，導致事故發(fā)生的，依照下列規(guī)定處以罰款”；二款“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入的30%”的規(guī)定。處1.62萬元的罰款。
4.袁伯平。袁伯平是該工程的項目經理，平時疏于安全管理，很少到施工現(xiàn)場，比照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(中華人民共和國監(jiān)察部、國家安全生產監(jiān)督管理總局令第11號令)等法律法規(guī)規(guī)定，建議給予警告處分。
5.佟煥東。佟煥東是該工程的專職安全員，作為專職安全員平時也是很少到工地安全管理，比照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(中華人民共和國監(jiān)察部、國家安全生產監(jiān)督管理總局令第11號令)等法律法規(guī)規(guī)定，建議給予警告處分。 
6.其他人員。事故工地現(xiàn)場相關人員楊兆國（二級建造師證），孫俊杰、孫寶書、夏澤平，是施工現(xiàn)場各個方面的管理人員，對事故發(fā)生負有管理責任，建議在處理完相關事宜后，給予開除處分。
最后，工程施工的行業(yè)主管部門，要以此事故為案例，讓高新區(qū)的項目建設方、監(jiān)理方、施工方吸取教訓，督促企業(yè)履行好安全生產主體責任，遏制較大事故，減少或避免一般事故。

十六、附件
1、事故現(xiàn)場照片
 2、事故調查組人員名單
 
                     
                       “4.26事故聯(lián)合調查組                         
                          二〇一七年六月六日